Устранение контрактуры пальцев при болезни Дюпюитрена методом «открытая ладонь и пальцы»:

3 месяца после операции

 

Восстановительное лечение.
    Больных выписывают на амбулаторное лечение  через 7-10 дней после операции. В стационаре врач ЛФК обучает их упражнениям, которые они выполняют самостоятельно.
    Восстановительное функциональное лечение начинается со 2-3 дня после  операции, когда прекращается постоянное шинирование. Задачей его является не только сохранение достигнутого разгибания пальцев, но и восстановление ограниченного вследствие операции их сгибания. Движения необходимо начинать как можно раньше. 
    С момента заживления ран проводится более энергичное  лечение, включающее лечебную физкультуру, теплые ванночки, массаж, смягчение кожи ладони и пальцев кремами. 
      Сгибание пальцев обычно восстанавливается ко времени заживления ран или спустя 2-3 недели.
Достоинства метода.
     Благодаря хорошему дренированию ран не наблюдается осложнений в виде гематом, нагноении, стойких отеков. Полноценное кровоснабжение лоскутов и отсутствие швов, напряжения кожи и гематом исключает возникновение некрозов. 
   Гладкий и безболезненный процесс заживления незашитых ран позволяет беспрепятственно проводить дозированное функциональное лечение с первых дней после операции. 
   Технически операция менее трудоемка, чем общепринятые фасциоэктомии, особенно при запущенных формах поражений, поскольку не требует местной или свободной кожной пластики, наложения швов, соответственно заметно сокращается длительность операций. 
      Послеоперационное лечение мало обременительно и для больного, и для хирурга. 
    В заключении надо подчеркнуть, что все явные  достоинства и преимущества  метода «открытая ладонь и пальцы» могут быть реализованы только при надлежащей подготовленности хирурга к этому вмешательству. 

 

   Метод «открытая ладонь и пальцы»  предназначен для оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена. Этот метод крайне  мало применяется за рубежом и редко применяется в нашей стране. 
Контрактура Дюпюитрена
Общая характеристика метода.
  Делают параллельные разрезы кожи, располагающиеся поперечно на ладони и пальцах, формируют мостовидные лоскуты с двойным кровоснабжением. Незашитые раны, разделяющие лоскуты, сообщаются между собой и свободно дренируются. Под влиянием ранней функциональной нагрузки создается благоприятная возможность для самозаживления ран в короткие сроки.  При «методе открытая кисть» все раны оставляют открытыми и не ушиваются, апоневректомия выполняется радикально. В результате устраняется апоневректомический и кожный компонент даже при самых тяжелых деформациях с выраженными изменениями кожи. Радикальность метода способствует уменьшению рецидивов контрактуры.
Показания к операции. 
    Пожилой возраст больных и тяжесть контрактур не является препятствием к проведению операции методом «открытая ладонь»
   Метод имеет широкий спектр показаний, но наиболее выгоден при тяжелых поражениях с контрактурами пальцев IV-V степени. Однако он целесообразен и при более легких деформациях со II–III степенями контрактур пальцев. Метод «открытая ладонь» особенно показана при распространенных формах поражений с вовлечением 3-4 пальцев, в случае рецидивов заболевания, когда всегда ощутимы изменения кожи вследствие ее огрубения, укорочения и сморщивания, наличия рубцов после предшествовавших операций. 
    У больных с сопутствующими соматическими заболеваниями метод «открытая ладонь» таит в себе меньше риска, чем общепринятые фасциоэктомии. 
  У больных с двухсторонними контрактурами пальцев не рекомендуется проводить вмешательства одновременно на обеих кистях, так как возникают затруднения в самообслуживании, ухудшаются условия раннего функционального лечения, замедляются темпы заживления ран.
Обезболивание. Проводниковая анестезия.

Этапы и техника операции.

    После стандартных предоперационных мероприятий и обезболивания, накладывается жгут на нижнюю треть плеча. Кисть фиксируют ладонной поверхностью вверх. 
   Поперечные разрезы кожи проводят по естественным бороздам или параллельно и вблизи них – на уровне проксимальной и дистальной борозд, ладонно-пальцевых борозд и борозд проксимальных межфаланговых суставов. При распространенных поражениях.
Разрезы начинают от проксимального отдела ладони, образуя подкожный туннель в проксимальном и дистальном направлении, отделяя кожу с подкожной клетчаткой от апоневроза. Тяжи апоневроза изолируют с краев, подводят под них шпатель-гладилку или изогнутый зажим (москит) и рассекают поперечно, ближе к дистальному краю раны.  Проксимальный конец тяжа захватывают зажимом, отслаивают в проксимальном направлении от подлежащих тканей и затем удаляют. Дистальный конец тяжа так же выделяют в пределах видимости, под контролем зрения, но временно не отсекают. 
    Далее переходят к разрезу по дистальной ладонной борозде. Он является самым длинным и обеспечивает необходимый доступ к основанию любого пальца или ко всем пальцам вместе. Но и при поражении только 1 пальца длина разреза бывает не менее 3,5-4 см.  Через образованный подкожный туннель описанным выше способом удаляют апоневротические тяжи со странгулирующими поперечными и вертикальными пучками – все, что расположено проксимальнее линии разреза. В пределах видимости отпрепаровывают кожу с подкожной клетчаткой у дистального края раны, отслаивают дистальные концы тяжей. Нередко измененный апоневроз интимно спаян с оболочками червеобразных мышц кисти и сухожилий сгибателей и даже врастает в них. Это вынуждает при иссечении тяжей обнажать мышцы и сухожилия.
   Необходимо чрезвычайно бережное отношение к сосудисто-нервным пучкам, которые могут быть зажаты тяжами. Не менее важно в проксимальном отделе ладони предохранить от повреждения поверхностную артериальную ладонную дугу, ветви локтевого и срединного нервов.
   Если преобладает  ладонный компонент контрактуры, то после  манипуляций в зоне дистальной ладонной борозды палец заметно распрямляется, что облегчает дальнейшее вмешательство. 
   Следующую порцию апоневротических тяжей и их отрогов удаляют через разрез по ладонной-пальцевой борозде проксимального межфалангового сустава.  В условиях преобладания пальцевого компонента контрактуры фасциоэктомия на уровне проксимального межфалангового сустава становится подчас трудной из-за наличия больших узлов, массивных  инфильтрирующих тяжей. Здесь может помочь только поперечный разрез, охватывающий всю переднюю полуокружность пальца. Во время изоляции тяжей надо прежде всего идентифицировать сосудисто-нервные пучки, нередко смещенные в ладонном направлении и замурованные. На уровне основной фаланги рассечение обширных тяжей, часто интимно спаянных с влагалищами сухожилий, следует производить осмотрительно и лучше всего частями, чтобы не повредить более поверхностно расположенное  сухожилие глубокого сгибателя пальца. 
   Из-за артрогенных изменений в зоне проксимального межфалангового сустава даже после иссечения последних отрезков тяжей на средней фаланге подчас не достигается полного разгибания пальца. В этих случаях приходится прибегать к капсулотомии и даже к рассечению боковых связок сустава. 
    Учитывая давность выраженных контрактур 4-5 степени и связанное с этим некоторое укорочение сосудисто-нервного пучков, распрямление пальцев во время операции следует осуществлять мягко и постепенно, чтобы избежать ишемии пальцев и парастезии нервов. 
    После ликвидации контрактуры и разгибания пальцев становится очевидным истинный дефицит кожи, но благодаря распределению разрезов по нескольким уровням раскрытие ран бывает сравнительно равномерным. Самый обширный дефект кожи возникает в области дистальной ладонной борозды: высота его достигает в центральной части иногда 2,5-3 см. При контрактурах 4-5 степени с преобладанием пальцевого компонента кожные дефекты и на пальцах имеют значительные размеры. Особенно большой дефицит кожи бывает при повторных вмешательствах в связи с рецидивом заболевания. 
   По завершению вмешательства до наложения повязки и прекращения обескровливания) на дне широко зияющих ран хорошо видны обнаженные сосудисто-нервные пучки и сухожилия. 
     Производят дополнительную коррекцию краев кожи, устраняют неровности и подвертывания ее. 
Снимают жгут, производят окончательный гемостаз. Кожу не зашивают. На раны укладывают салфетки смесью  раствора фурацилина и глицерина. Между пальцами помещают прокладки, сверху накладывают давящий валик из небольших  марлевых  салфеток. Производят равномерное тугое бинтование, но без перетягивания руки.  Разогнутые пальца фиксируют гипсовой шиной, оставляя открытыми кончики пальцев.

Послеоперационный период.

    Ближайший послеоперационный период протекает, как правило, легко и без осложнений.  Большинство больных не  нуждаются в приеме анальгетиков. Антибиотики не применяют. 
   Первую перевязку делают на следующий день.  Накладывают повязки с фурацилином и глицерином. Перевязки производят до 5 дня каждый день, затем через день.  После формирования грануляций и уменьшения отделяемого накладывают повязки с Олазолем и перевязывают с ним до полного заживления ран. 
    Уже при первой перевязке можно видеть умеренное сокращение поперечника ран вследствие расправления кожи. Дно ран начинает заполняться грануляциями уже спустя 2-3 дня. Наползание эпидермиса начинается с 5-6 дня, происходит неуклонно, но весьма незаметно.  Скорость заживления зависит от величины и числа раневых дефектов.  Полное заживление ран  наступает  в сроки от 12-14 дней (при легких II-III степени) до 24-28 дней. Чаща всего заживление  заканчивается к 19-22 дню (галерея). 
  Хотя регенерация происходит путем развития грануляционной ткани по типу вторичного натяжения, в результате образуются тонкие линейные рубцы, подобные тем, какие наблюдаются при первичном натяжении правильно зашитых и заживающих без осложнения резаных ран.
Контрактура Дюпюитрена
 2013-2016 гг. Все права защищены.

Телефон для связи:

 Наш адрес:

 г. Хабаровск, ул.Шеронова, д.6

Клиника

  8(4212) 93-65-19
Представленная информация на сайте не должна использоваться для самостоятельной диагностики  и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Авторизуйтесь, чтобы оставить свой комментарий:

Комментариев: