Что такое ревматизм суставов и как его лечить

Что такое ревматизм суставов и как его лечить

Что это за болезнь – ревматизм суставов, симптомы и лечение патологии, каков механизм её развития, причины, как диагностируется, а также в чём отличия от ревматоидного артрита, рассмотрим далее.

Ревматизм – это достаточно распространённое заболевание соединительной ткани аутоиммунного происхождения, которому подвергаются люди, перенесшие острое инфекционное (стрептококковое) заболевание.

Анатомия ревматизма

Особенностью ревматизма является его системный характер. Иными словами, болезнь может поражать различные органы и системы, в том числе почки, лёгкие, мозг, нервную систему, сердце.

Одной из форм заболевания является суставной ревматизм. Поражает патология соединительную ткань суставов опорно-двигательного аппарата. Болезни чаще всего подвержены дети – от 7 до 15 лет и молодые женщины.

Раньше считалось, что ревматизм охватывает только суставы, а поражение других органов, в том числе и сердца — это лишь осложнения.

Сегодня врачи точно уверены, что заболевание развивается одновременно и в сердечных клапанах и в суставах.
Именно поэтому очень важна ранняя диагностика ревматизма, которая предотвратит опасные последствия.

Механизм развития ревматизма суставов

Что такое ревматизм, мы уже разобрались, а как он развивается?

В основе прогрессирования болезни лежит продолжительность инфекционного воздействия и характер ответной реакции иммунитета.

Защитные функции организма реагируют на внедрение чужеродных организмов формированием антител, которые предназначены для борьбы с возбудителем инфекции (в данном случае стрептококка).

Однако иногда в процессе борьбы антигенов и бактерий происходит сбой. Дело в том, что некоторые стрептококковые белки схожи с человеческими антигенами.

Поэтому сформировавшиеся антитела начинают бороться с белками соединительной ткани, разрушая её структуру и вызывая воспалительный процесс.

Сначала болезнь прогрессирует в одном суставе, а затем через некоторое время переходит на другой.
Ревматические атаки могут сначала коснуться суставов рук, затем перейти на позвоночник, после – на ноги и даже на нижнюю часть челюсти. В этом и заключается всё коварство болезни.

Следует отметить, что в первую очередь страдают те участки, на которые приходится наибольшая нагрузка и которые часто подвергаются повреждениям, травмам, сдавливанию и переохлаждению (суставы спины, колена, голеностопа).

Ревматизм не является причиной существенных изменений в самом суставе. Болезнь поражает лишь оболочку, выстилающую суставную полость (синовиальная оболочка).

Эти явления, как правило, обратимы. Однако если болезнь прогрессирует одновременно в сердце или других внутренних органах, то это несёт большую опасность для здоровья пациента.

Чем ревматизм отличается от ревматоидного артрита

Стоит отметить, что ревматизм часто путают с ревматоидным артритом.

Вот 3 основных отличия.

  1. Ревматоидный артрит характеризуется хроническим прогрессирующим воспалительным поражением соединительной ткани суставов, которое со временем приводит к их деформации и ограничению в движении.
  2. Отличается ревматизм от ревматоидного артрита также тем, что его причины кроются в нарушении аутоиммунных процессов, а вот источники возникновения последнего по сей день так и неизвестны.
  3. При ревматизме практически всегда поражаются крупные суставы, а при ревматоидном артрите, напротив, мелкие – пальцы кисти.

Так что считать, что эти патологии однотипны, в корне неверно.

От чего развивается ревматизм суставов

Причины ревматизма суставов могут крыться в следующем.

    Самым распространенным источником прогрессирования заболевания является возбудитель – бетагемолитический стрептококк группы А.
    Именно эта бактерия является причиной развития многих болезней, в том числе, тонзиллита, фарингита, гриппа, скарлатины. Поражение суставов, как правило, происходит на 1-3 неделю после перенесения перечисленных патологий. Стрептококк группы А

Объясняется это тем, что при неправильном или несвоевременном лечении происходит выделение в организме больного большого количества токсинов, которые повреждают соединительную ткань костей, сердца, суставов, хрящей и т. д.
В результате иммунная система борется не с возбудителем, а с собственными клетками, после чего развивается воспалительный процесс аутоиммунного происхождения;

  • Наследственность;
  • Несвоевременное или неправильное лечение стрептококковой инфекции – без применения антибактериальной терапии (антибиотиков);
  • Люди, которые часто подвергаются инфекционным заболеваниям, или имеют хроническую форму патологий, больше всего подвержены ревматизму суставов;
  • Неправильное питание, наличие пагубных привычек, стрессы, недосыпание, несоблюдения режима сна и отдыха, а также другие факторы, способствующие ослаблению иммунных функций;
  • Считается, что провоцирует развитие ревматизма суставов холод. Чаще всего пик заболеваемости приходится на осенний и весенний периоды.
  • Чаще всего при суставном ревматизме происходит поражение тазобедренного и коленного суставов.

    Проявления ревматизма

    Признаки у взрослых и у детей достаточно характерны. Развитие болезни происходит, как правило, на 1-3 неделе после перенесения инфекции верхних дыхательных путей, вызванной бактерией стрептококк.

    Инфекционное заболевание не всегда проявляется ярко. Иногда её течение нетипично, с незначительным повышением температурных показателей, лёгким покраснением горла и т. д. В этом случае врачи не назначают антибиотики и обычно ставят диагноз «ОРЗ».

    Однако стоит сказать, что вовремя не вылеченная инфекция может привести к ряду осложнений, особенно, на фоне сниженных иммунных функций. Одним из самых частых последствий и является суставной ревматит. Уже через несколько дней болезнь может затронуть крупные суставы.

    Мелкие суставы – пальцы ног, рук, стопы – поражаются очень редко.

    Особенностью заболевания является то, что воспаление происходит поочерёдно. Сначала оно появляется в одном суставе, затем через несколько дней успокаивается и переходит на другой, после – на третий и т. д. Именно поочерёдное «вспыхивание» симптомов и является «визитной карточкой ревматизма».

    Продолжительность одной «атаки» не превышает 12 дней. Печально то, что происходить за этот период они могут по несколько раз. А ещё хуже то, что каждая из них отрицательно влияет не только на суставы, но и на сердце.

    Стоит отметить, что термин «ревматизм» с недавнего времени изменён на другой – «ревматическая лихорадка». Разновидности болезни в зависимости от клинической картины таковы:

    • обострение ревматической лихорадки;
    • рецидивирующая ревматическая лихорадка.

    Как развивается ревматическая лихорадка

    Проявляется болезнь в виде появления отёков в области поражённого сустава, покраснением кожного покрова. Температурные показатели варьируются в пределах 37 градусов по Цельсию.

    Кроме того, у заболевшего отмечается сильная боль при любом движении. Ревматическая боль, как правило, интенсивна. Имеет «летучий» характер — то появляются, то исчезают.

    Читать еще:  Ювенильный ревматоидный артрит у детей: симптомы, лечение, причины

    Стоит отметить, что нередко ревматические боли в суставах приводят к ограничению двигательной активности. Человек не может согнуть руку или ногу. Каждое движение даётся ему с трудом.

    Ревмокардит

    Одним из самых опасных осложнений ревматического поражения суставов является ревмокардит (ревматический воспалительный процесс сердца). Заболевание протекает в лёгкой форме, средней и тяжёлой.

    Кроме ревмокардита, может развиваться и хорея. Это заболевание представляет собой ревматическое поражение нервной системы у детей.

    Диагностика

    Диагностировать заболевание может только доктор – ревматолог. Если в поликлинике отсутствует врач узкой специализации – обратиться можно к травматологу, терапевту. Для выявления болезни обычно назначаются лабораторные анализы и дополнительные исследования.

    Обычно пациент сдаёт:

      Ревматизм на ЭКГ

    общий анализ крови для определения воспалительного процесса в организме;

  • иммунологический анализ крови — выявляет наличие веществ, характерных для ревматизма (появляются, примерно, через неделю от начала развития болезни);
  • рентген – для определения состояния суставов;
  • эхокардиографию, электрокардиографию – оценивают состояние сердца,
  • пункцию – для исследования суставной жидкости;
  • артроскопию.
  • Для выявления поражения других органов назначаются дополнительные консультации других специалистов.

    Как лечить ревматизм суставов

    Первое, что нужно сделать – это вылечить стрептококковую инфекцию, которая провоцирует развитие ревматизма суставов. Побороть болезнь можно, используя антибактериальные препараты – или антибиотик ряда пенницилина, бициллина.

    В стенах стационара лекарство вводится инъекционным путём. Терапия обычно продолжается не более 2 недель.

    Затем антибактериальные препараты вводятся 1 раз в 3 недели в течение 5 лет. Это необходимо для того, чтобы противостоять осложнениям на сердце.

    Антибиотики при ревматизме, принимаемые внутрь

    Назначаются антибактериальные средства широкого механизма действия:

    А также препараты, содержащие цефалоспорин.

    Препараты в период ревматических атак

    Как правило, это нестероидные противовоспалительные препараты, которые практически мгновенно купируют неприятные ощущения

    В сочетании эти группы препаратов лечат болезнь достаточно быстро. Однако в редких случаях этих лекарств бывает недостаточно.

    Тогда приходится прибегать к использованию кортикостероидных гормонов в комплексе с антибактериальными препаратами. Такое лечение избавляет от ревматического воспаления в суставах за несколько дней.

    Профилактику рекомендуется начать с укрепления иммунных функций.

    Важно! После перенесения ревматической лихорадки доктора настаивают на избегании купания в холодной воде и длительного пребывания на солнце.

    Обязательно в течение 2 лет после ревматических атак рекомендуется придерживаться диеты, главным условием которой является полный отказ или сокращение потребления соли, крепких мясных, грибных и рыбных бульонов, а также пищи с легкоусвояемыми углеводами (сахар, кондитерские изделия).

    Лечение ревматизма на видео

    Здоровья вам и не пренебрегайте консультации с врачом!

    Ревматизм суставов

    Если у человека развивается ревматизм, симптомы начинают проявляться с достаточно резких болевых ощущений в суставах. Как правило, поражение в первую очередь происходит в крупных суставах. Очень часто поражается голеностопный, коленный, локтевой, лучезапястный, плечевой суставы. При поражении сустава происходит его покраснение, на ощупь он становится горячим. Если у больного наблюдается дальнейшее прогрессирование ревматизма, симптомы усиливаются: боли в суставе становятся еще интенсивнее, часто больной не может двигаться и даже прикасаться к суставу. Ревматизм суставов протекает очень мучительно. Также у человека наблюдается возрастание температуры тела: часто она поднимается до 39° и даже до 40°.

    Только в редких случаях ревматизм поражает по одному суставу: чаще болезнь развивается в нескольких суставах сразу. В данном случае ревматический приступ проявляется следующим образом: сначала обострение наблюдается в одном суставе, но через несколько часов боль в этом суставе становится менее интенсивной, немного уменьшается припухлость и покраснение. Однако подобные изменения наблюдаются на тот момент уже в другом суставе. Таким образом, при развитии данной формы ревматизма симптомы имеют «летучий» характер. Если лечение ревматизма начинается сразу же после проявления первых его признаков, заболевание можно приостановить. Как следствие, в патологический процесс будут вовлечены только два или три сустава. В противном случае, при отсутствии должной терапии на протяжении длительного времени у больного будет происходить поражение все новых суставов. Постепенно заболевание может распространиться на все суставы конечностей, иногда оно затрагивает также суставы позвоночника и нижней челюсти. В таком случае человеку приходится терпеть очень сильную боль в процессе приема пищи.

    Читать еще:  Болит спина в области лопаток - причины боли

    Боль у пациентов с ревматизмом часто проявляется резко и неожиданно исчезает. При этом не происходит деформация пораженного сустава, ведь течение болезни преимущественно доброкачественное. Иногда боли могут носить мигрирующий характер. Воспаление суставов, как правило, продолжается около одной недели.

    Согласно наблюдениям специалистов, которые занимаются проблемой лечения ревматизма суставов, чаще всего у людей происходит поражение тех суставов, которые человек в процессе профессиональной деятельности или каждодневного труда нагружает больше всего. Также ревматизм нередко поражает суставы, которые ранее были травмированы, то есть подвергались частому переохлаждению, ушибам, давлению, а также иным негативным воздействиям. К примеру, ревматизм ног часто проявляется у людей, которые много ходят или бегают.

    Однако при ревматизме суставов далеко не всегда происходит проявление столь заметных признаков заболевания. Если приступы ревматизма происходят повторно, то начало недуга будет не настолько острым. Чаще всего симптомы ревматизма менее выражены у пожилых людей: боль ненастолько интенсивна, человек может двигать суставом, повышение температуры тела также несущественное. В некоторых случаях люди в подобном состоянии даже продолжают работать и не обращаются за помощью к специалисту.

    Если суставная атака протекает настолько вяло, то у человека, как правило, наблюдаются повторные обострения заболевания, при которых усиливаются боли. В целом ревматизм суставов длится по нескольку месяцев.

    Диагностика ревматизма суставов

    Осуществление диагностики ревматизма основывается на наличии ряда клинических признаков поражения определенных органов, а также на результатах лабораторных анализов. При острой фазе ревматизма суставов в крови, как правило, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, в первые дни заболевания может уменьшаться уровень гемоглобина, а если рецидивы болезни повторяются часто, то возможно проявление анемии. Также наблюдается ряд других изменений, характерных для данного заболевания.

    Важно провести дифференциальную диагностику с неспецифическим инфекционным полиартритомсептическим эндокардитом, туберкулезом, неврозом и другими болезнями.

    Также для диагностики поражения сердца больному назначается проведение ЭКГ либо ультразвукового исследования сердца.

    Лечение ревматизма суставов

    Чтобы лечение ревматизма суставов возымело максимальный успех, необходимо обращаться за консультацией врача сразу же после появления подозрения на ревматизм суставов. Эффективность лечения зависит от многих факторов: прежде всего, важно правильно выбрать средства и методы лечения, а также соблюдать все рекомендации лечащего врача. Так, важно придерживаться постельного режима, соблюдать общий покой, находиться в чистом, хорошо проветренном помещении. Пациент должен соблюдать постельный режим до тех пор, пока активность воспаления не начнет спадать. Некоторые специалисты также советуют снизить количество употребляемых в пищу углеводов и увеличить количество белков.

    В процессе лечения ревматизма суставов врачи часто назначают целый ряд разных средств, руководствуясь принципом комплексного лечения. Так, до исчезновения симптомов ярко выраженного воспалительного процесса лечащий врач может назначить курс антибиотиков. Ввиду стрептококковой природы ревматизма терапию часто проводят пенициллином. Также больному назначается нестероидный противовоспалительный препарат. Лечение пенициллином длиться на протяжении 10–14 дней. В зависимости от индивидуальных особенностей иногда продолжительность лечения увеличивается, либо назначается другой антибиотик. Нестероидный противовоспалительный препарат следует принимать, по крайней мере, на протяжении месяца, до того времени, пока все признаки активного ревматизма суставов не исчезнут.

    Параллельно больному назначают прием иммунодепрессантов, глюкокортикоидов, а также гамма-глобулинов с целью укрепления защитных функций организма.

    После того, как острое состояние при ревматизме ног и суставов будет снято, больному показано пройти курс физиотерапевтических процедур. Часто в процессе лечения ревматизма используется электрофорез, УВЧ, прогревание лампой инфракрасных лучей, парафиновые аппликации.

    Если приступы ревматизма наблюдаются у пациента на протяжении длительного времени, ему могут назначить процедуру плазмофореза (очистки крови). С помощью данного метода кровь очищается от разных токсинов и антител.

    При правильном подходе к лечению болезненность и отеки суставов проходят у больных в большинстве случаев спустя одну-две недели. Но если к врачу пациент обращается незамедлительно, то приступ ревматизма может закончиться уже через несколько дней.

    При необходимости в процессе лечения ревматизма сердца и суставов проводится также устранение причин хронического инфицирования, например, удаление миндалин.

    Как лечить ревматизм суставов

    В повседневной жизни мы часто сталкиваемся с различными инфекционными и вирусными заболеваниями, а также аллергическими реакциями. Некоторые из них могут повлечь за собой осложнения, влияющие на работу различных частей человеческого организма. В частности, одним из таких осложнений является ревматизм суставов.

    Ревматизм – это заболевание соединительной ткани инфекционно-иммунного или токсико-иммунного происхождения. Как правило, оно проявляется в детском или юношеском возрасте, чаще всего являясь последствием аллергической реакции. Существуют и другие факторы возникновения этого заболевания. В данной статье речь пойдет о том, как избавиться от болезни, называемой ревматизмом суставов.

    Что это такое

    Ревматизм суставов (ревматоидный артрит) – заболевание, при котором происходит воспаление соединительной ткани. Опасность этой болезни заключается в поражении различных отделов человеческого организма, т.к. соединительная ткань находится во многих внутренних органах, сосудах, кожных покровах.

    Как видно на фото, при ревматизме возникают видимые признаки, которые заметны на первых этапах его протекания, а затем становятся все более ярко выраженными. Ученые доказали, что этот недуг обычно переживают дети в возрасте от 7 до 15 лет. Среди пациентов чаще встречаются люди до 40 лет, преимущественно женщины.

    В преклонном возрасте люди переживают последствия ревматизма, который начал развиваться еще в юношеском возрасте. Он поражает крупные суставы, находящиеся в локтях, коленях, голеностопах, и имеет свойство распространяться на более мелкие. Суставы отекают и любое движение вызывает острую боль, кожа в области пораженного сустава ощутимо горячая, иногда это сопровождается лихорадкой.

    Читать еще:  Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника

    Например, может возникнуть ревматизм :

    • коленных суставов,
    • позвоночника,
    • суставов ног,
    • поясничного отдела позвоночника
    • плечевого сустава.

    Кроме этого болезнь может перейти на внутренние органы.

    Как лечить ревматоидный артрит пальцев рук?

    Причины возникновения

    Ревматизм суставов может возникнуть при наследственной предрасположенности к нему, т.е. если в вашем роду есть люди, страдающие от этого недуга, то велика вероятность, что он может передаться по наследству. Также ревматоидный артрит может являться последствием перенесенных инфекций, например, таких как стрептококк, ангина, тонзиллит. В данном случае инфекция длительное время находится в пораженных тканях.

    При наследственной предрасположенности в организме пациента есть молекулы, сходные со стрептококковыми. Тогда организм может ошибочно принять свои молекулы за чужеродные и начать борьбу с ними, как результат – проявление ревматизма.

    Еще одним из возбудителей ревматизма являются заболевания дыхательных путей, в частности их несвоевременное лечение. Стрептококк активно развивается в теплой, влажной среде, проникает в ткани горла, дыхательных путей, потом добирается до суставов. Заболевание может стать последствием аллергических реакций и переохлаждения.

    Рассмотрим признаки ревматизма суставов у взрослых и детей. Симптомы суставной патологии проявляются через пару недель после перенесённого фарингита, ангины, тонзиллита. Ревматизм имеет тяжелый и острый характер. На начальной стадии уже начинают появляться ярко выраженные симптомы.

    Симптомы ревматизма суставов:

    1. Пациент чувствует слабость, быстрее утомляется, у него снижается аппетит, проявляется интоксикация.
    2. Может подняться температура всего тела или отдельных пораженных участков.
    3. Появляется покраснение и отечность в суставах.
    4. С суставов болезнь может перейти на внутренние органы, например, сердце и легкие.
    5. Боль сковывает движения в пораженных областях.
    6. Симптомы могут проявляться как периодично, так и интенсивно.

    Анализы на выявление болезни

    При ревматизме в человеческий организм проникает особая форма стрептококков. В организме, имеющем слабую защиту, происходит саморазрушение поврежденной ткани. При появлении симптомов необходимо обратиться к опытному специалисту, который поможет определить вид заболевания. Для того, чтобы поставить правильный диагноз необходимо полное обследование пациента. Для начала принято брать анализы крови и мочи.

    Для выявления ревматизма обычно используют следующие виды анализов:

    1. Общий анализ мочи и крови.
    2. Анализ Le-клеток по показаниям (Le-клетки – разрушенные лейкоциты, которые не могут самостоятельно восстановиться).
    3. Анализ общего белка.
    4. Электрокардиография.
    5. Определение стрептокиназы (фермент, способствующий растворению тромбов).
    6. ЭХОКГ (метод УЗИ сердца и его клапанов).
    7. Определение С-реактивного белка (белок плазмы крови, концентрация которого при воспалении повышается).
    8. Определение белковых фракций (соотношение компонентов, входящих в общий белок крови).
    9. Рентгенография сердца.

    Результаты анализов показывают состояние пациента. При ревматизме наблюдается резкое повышение уровня белка. А вот снижение уровня С-реактивного белка свидетельствует об улучшении состояния пациента в ходе применяемого лечения.

    В детском возрасте ревматизм сложно диагностировать, по причине того, что организм ребенка находится в стадии формирования и симптомы бывают неоднозначны. В этом случае необходимо тщательное наблюдение специалиста.

    Как лечить

    Для лечения ревматизма суставов чаще всего применяют медикаментозные средства, т.к. без них устранить воспалительные изменения практически невозможно. В данном случае применяют различные группы препаратов: таблетки, уколы, мази, гели, пластыри, компрессы. Существуют виды лекарственных средств, которые применяют при ревматизме, а именно:

    1. Антибактериальные средства.
    2. Нестероидные противовоспалительные препараты.
    3. Глюкокортикоидные лекарства.
    4. Иммунодепрессанты.
    5. Другие лекарства.

    При ревматическом артрите назначают, как правило, антибиотики пенициллинового ряда либо макролиды. Здесь все зависит от переносимости того или иного препарата пациентом. Впоследствии, даже после устранения симптомов, пациент продолжает принимать антибиотики для профилактики.

    Также могут применяться противовоспалительные препараты для лечения суставов. Они устраняют боль и снимают отек. Среди них можно выделить, например, кеторолак, диклофенак, индометацин, ибупрофен, нимесулид, ацеклофенак, мелоксикам и другие.

    Глюкокортикоидные лекарства обычно используют в крайних случаях, когда не помогают обычные лекарства, т.к. при их применении высок риск побочных эффектов. К данной группе относятся препараты: преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон.

    Иммунодепрессанты также применяются в случае, если остальные препараты не оказывают нужного эффекта. Они снижают деятельность клеток иммунной системы. Чаще всего применяют: метотрексат, циклофасфамид, азатиоприн, сульфосалазин.

    К другим препаратам, которые иногда применяют при лечении ревматизма, можно отнести: миорелаксанты (устраняют мышечный спазм вокруг больного сустава), хондропротекторы (укрепляют и восстанавливают хрящевую ткань суставов), витамины группы В, А, С, препараты кальция, ферментные препараты (устраняют воспаление).

    Самыми популярными мазями от ревматизма суставов являются: Вольтарен, Дип Релиф гель, Диклофенак, Финалгон, Быструмгель, Фастум гель, крем Долгит и другие.

    Впоследствии пациенту могут назначить курс массажа, а также ортопедические приспособления.

    Очень часто люди предпочитают лечение народными средствами. Существуют действенные рецепты, проверенные на практике. Например, такие как:

    1. Яично-уксусная мазь (разбиваем 1 яйцо в банку, туда же кладем скорлупу, заливаем уксусной эссенцией и ставим на 5 дней в темное место, через 5 дней необходимо добавить туда 200 мл растительного масла и поставить на 4 дня теперь уже на солнце, после этого можно пользоваться мазью, натирая ею больные суставы).
    2. Глиняная мазь (100 г медицинской глины смешать с 50 мл подсолнечного масла, необходимо наносить мазь тонким слоем на больное место на пару минут, после чего смыть).
    3. Солевой компресс (нужно раскалить крупную соль на сковороде, завернуть в ткань и прикладывать к больному месту на полчаса каждый день).

    Эти мази можно использовать ежедневно, натирая ими больные суставы. Также среди альтернативных методов лечения воспаления суставов популярна апитерапия (лечение пчелами), гирудотерапия (лечение пиявками) и иглоукалывание.

    Заключение

    Человек постоянно сталкивается с проблемами здоровья. Очень часто они являются последствиями перенесенных болезней или травм. Ревматизм суставов – хроническое заболевание, разрушающее соединительные ткани. Оно влияет на подвижность суставов, сковывает движения и имеет острый характер. Обычно человек чувствует сильные болевые ощущения постоянно либо интервалами.

    Чаще всего это заболевание проявляется при наследственной предрасположенности. После переноса инфекции, обморожения или аллергической реакции нужно обратить внимание на изменения в своем организме. Если болезнь все же не удалось предупредить, то необходимо обратиться к врачу, который назначит курс лечения. Стоит помнить о том, что можно совмещать лекарственные и народные методы. Необходимо самостоятельно уделить особое внимание своему организму.

    Ссылка на основную публикацию